Wirkamkeit von traditioneller Thai-Massage auf untere Rückenschmerzen (Chantip Juntakarn et al.)

Hintergrund

Unspezifische untere Rückenschmerzen haben viele Ursachen und in der Literatur werden über 100 potenzielle Risiken identifiziert, auch Auswirkungen psychosozialer Faktoren. Belege für eindeutige Zusammenhänge gibt es allerdings bislang keine. Einige Faktoren interagieren synergistisch und verursachen arbeitsbedingte Kreuzschmerzen. Verbunden sind mit diesen Beschwerden hohe Belastungen für die Gesellschaft, das Gesundheitssystem und auch die Wirtschaft vieler Länder.^[1]Bakker EW, Verhagen AP, van Trijffel E, Lucas C, Koes BW. Spinal mechanical load as a risk factor for low back pain: a systematic review of prospective cohort studies. Spine. … weiterlesen

Da Schmerzen der wohl wichtigste Faktor bei unspezifischen unteren Rückenschmerzen sind, gibt es vor allem Studien über die Wirksamkeit von Behandlungen in Hinblick auf Schmerzlinderung. Derzeit, so die AutorInnen, gibt es mehr als 50 Behandlungen, die Schmerzlinderung und eine Verminderung der Einschränkungen versprechen.^[2]Furlan AD, Clarke J, Esmail R, Sinclair S, Irvin E, Bombardier C. A critical review of reviews on the treatment of chronic low back pain. Spine. 2001;26(7):E155–E162.Lewis M, Johnson MI. The … weiterlesen

Eine dieser Methoden und zugleich einer der ältesten Behandlungsansätze ist die Massage („soft tissue massage”), mit der Stress und Schmerzen reduziert werden.^[3]Die Massage hat in verschiedenen Ländern unterschiedliche Ausprägungen erfahren, beeinflusst von den jeweiligen lokalen Traditionen und Kulturen. Es gibt Studien, die darauf hinweisen, dass fachmännisch durchgeführte Massagebehandlungen bei manchen PatientInnengruppen hilfreich sind.^[4]Kirkaldy-Willis WH, Cassidy JD. Spinal manipulation in the treatment of low-back pain. Can Fam Physician. 1985;31:535.Mackawan S, Eungpinichpong W, Pantumethakul R, Chatchawan U, Hunsawong T, … weiterlesen

In Thailand hat die Massage ihren Ursprung in der traditionellen thailändischen Medizin.^[5]Tapanya, S. Traditional Thai Massage. Bangkok: Duang Kamol; 1993. Die vier Elemente Erde, Wasser, Feuer und Luft (oder Wind) bilden gemeinsam mit den zehn „Hauptlinien” des Körpers (sen prathan sib), in denen die inneren Energien des Körpers fließen, die zwei Grundprinzipien der traditionellen Thai-Massage. Blockaden oder Exzesse in diesen Kanälen, die alle ihr Zentrum unter und rund um den Nabel haben und sich von dort in alle Bereich des Körpers verteilen, sind verursachend für Schmerzen und Dysfunktionen.

Aus praktischer Sicht ist die traditionelle Thai-Massage^[6]Die traditionelle thailändische Massage wird auch Nuad genannt, um „anzügliche“ Assoziationen zu vermeiden. eine tiefgehende Massage mit anhaltendem Druck entlang der zehn Energiekanäle ergänzt mit Dehnungen, von denen angenommen wird, dass sie blockierte Energie freisetzen und das Bewusstsein als auch die Vitalität stärken.^[7]Tapanya, S. Traditional Thai Massage. Bangkok: Duang Kamol; 1993.

Obwohl sich die Wirkungen der traditionellen thailändischen Massage als gesundheitsfördernd und wohltuend erweisen, gab es in den letzten zehn Jahren kaum randomisierte kontrollierte Studien zum Wirksamkeitsnachweis. Eine aktualisierte Review allerdings geht von positiven Auswirkungen der Behandlung bei subakuten und chronisch unspezifischen unteren Rückenschmerzen aus.^[8]Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low back pain: an updated systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine. 2009;34(16):1669–1684.Koes BW, van … weiterlesen Dennoch, so die AutorInnen, besteht Bedarf an qualitativ hochwertigen Studien.

Zielsetzung

Das Ziel der vorliegenden Studie von Chantip Juntakarn et al.^[9]Juntakarn, Chantip et al.: The Effectiveness of Thai Massage and Joint Mobilization. International Journal of Therapeutic Massage and Bodywork. Volume 10, Number 2, June … weiterlesen ist es, die Wirksamkeit von traditioneller thailändischer Massage in der Behandlung von unspezifischen unteren Rückenschmerzen nachzuweisen und mit der von Gelenkmanipulation (Wirbelsäulenmanipulation) zu vergleichen.^[10]Es gibt in der vorliegenden Studie nur den Vergleich zwischen diesen beiden Versuchsgruppen, keine Kontrollgruppe. Letztere wird im klinischen Umfeld häufig empfohlen und angewendet.^[11]Die Messungen fanden mit Methoden statt, die keine der beiden Techniken bevorzugt. Vgl. Bartis K, Willan A. Intention-to-treat and per-protocol analysis. CMAJ. 2011;183(6): 696.

TeilnehmerInnen

In die Studie wurden PatientInnen mit unspezfischen, intermittierenden^[12]Mit von Tag zu Tag schwankenden Beschwerden. und „erträglichen” unteren Rückenschmerzen aufgenommen. Der Straight-Leg-Raise Test musste negativ sein^[13]Der Straight-Leg Raise Test (SLR), auch als Lasègue-Zeichen bezeichnet, ist ein Test nach dem französischen Internisten Ernest-Charles Lasègue. Ein positives Ergebnis zeigt die Betroffenheit … weiterlesen und die Schmerzen auf einer Visuellen Analogskala (VAS)^[14]Die Visuelle Analogskala (VAS) ist eine Skala zur Messung vor allem subjektiver Einstellungen, die häufig in der Schmerzforschung häufig eingesetzt. Meistens handelt es sich um eine Linie, deren … weiterlesen mindestens 3 betragen und seit mindestens drei Wochen bestehen. Ausschließungsgründe waren Schmerzen von mehr als 7 auf der VAS, schwere Systemerkrankungen (wie z.B. Rheuma, Infektionen, maligne Erkrankungen), frühere Wirbelsäulenoperationen, Schwangerschaften und psychiatrische Erkrankungen.

Alle PatientInnen sollten in der Lage sein, an einer vollständigen Therapie teilzunehmen und wurden zwischen Oktober 2010 und April 2011 in einer orthopädischen Ambulanz rekrutiert. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt: traditionelle thailändische Massage und Gelenkmobilisation.

Von 345 potentiellen TeilnehmerInnen haben 120 die Studien-Einschlusskriterien erfüllt, 20 Männer (13,3 %; 12 davon in der Thai Massage-Gruppe) und 100 Frauen (86,7 %; 48 davon in der Thai Massage-Gruppe). Das durchschnittliche Alter war 49,48 Jahre (50,7 in der Thai Massage-Gruppe und 48,3 in der Gelenksmobilisations-Gruppe).^[15]Unter Verstopfung litten 34 PatientInnen (28,3 %), 21 in der Gelenksmobilisations-Gruppe (35,0 %) und 13 in der Thai Massage-Gruppe (21,7 %). Der Oswestry Disability Index war bei PatientInnen mit … weiterlesen Die mittleren Schmerzwerte und Einschränkungen (Behinderungen) waren in der Thai Massage-Gruppe etwas höher als in der Gelenksmanipulations-Gruppe.

In der Thai Massage-Gruppe haben vier und in der Gelenksmobilisations-Gruppe neun TeilnehmerInnen die Studie abgebrochen, womit es letztlich 60 PatientInnen in jeder Gruppe gab.

Behandlungen

Die Intervention Gelenk/Wirbelsäulenmanipulation bestand aus manueller Befundung, aktiver und passiver Rückenmobilisation (Dehnung und Stärkung), Wärmebehandlung mit heißen Packungen^[16]Kirkaldy-Willis WH, Cassidy JD. Spinal manipulation in the treatment of low-back pain. Can Fam Physician. 1985;31:535. sowie manueller Druck (von posterior nach anterior) auf die Dornfortsätze der Lendenwirbel^[17]Wie von Mailland und Beattie et al. beschrieben:Maitland GD. Matland’s vertebral manipulation, 7th ed. London, UK: Butterworth-Heinemann; 2005. Beattie PF, Arnot CF, Donley JW, Noda H, Bailey L. … weiterlesen, gefolgt von der Press-up-Übung in der Bauchlage, wie sie von McKenzie beschrieben wird.^[18]McKenzie RA. The lumbar spine: mechanical diagnosis and therapy. Christchurch, New Zealand: Spinal Publications; 1981.Eine Übung, ähnlich der Cobra im … weiterlesen

Die Gelenkmanipulation hat sich als gängige Praxis in der Physiotherapie als wirksam erwiesen^[19]Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine. … weiterlesen, wobei die Gate Control-Theorie als grundlegendes Erklärungsmodell für die Wirkung dieser Behandlung angesehen wird: Die zentrale Schmerzübertragung wird durch die Erhöhung eines propriozeptiven Inputs blockiert.^[20]Katz J, Rosenbloom BN. the golden anniversary of Melzack and Wall’s gate control theory of pain: celebrating 50 years of pain research and management. Pain Res Manag. 2015;20(6): 285–286.Die … weiterlesen

Die Thai-Massage wurde durch Drücken und Mobilisieren von Punkten auf den zwei Hauptenergielinien Ida und Pingala durchgeführt, die entlang der Dornfortsätzen von L2 nach L5 verlaufen. Dehnung und Stärkung spezifischer Rückenmuskulatur sowie die Anwendung pflanzlicher Wärmepackungen waren weiterer Teil der Behandlung.^[21]In der traditionellen Thai-Massage, so schreiben die AutorInnen, sind eine sichere Durchführung und eine wahre Entspannung von Körper und Geist grundlegende Voraussetzungen der Behandlung. … weiterlesen

Beide PatientInnengruppen erhielten zwei Behandlungen pro Woche über einen Zeitraum von vier Wochen (maximal acht Sitzungen). Jede Behandlung dauerte etwa 30 Minuten und wurde von zertifizierten Physio- und MassagetherapeutInnen durchgeführt, die im Krankenhaus tätig waren und über mehr als zehn Jahre Erfahrung verfügten.

Vor jeder Behandlung wurden die Schmerzen und die Beweglichkeit des Rückens beurteilt und die BehandlerInnen sollten sich in der Anwendung strikt an das vorgegebene Standardverfahren halten. Während der Behandlung sollten sich sowohl die TherapeutIn als auch die PatientIn möglichst ausschließlich auf diese konzentrieren – mit so wenig verbaler Kommunikation wie möglich.

Während des Studienzeitraums wurden die PatientInnen gebeten, auf NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs^[22]Die NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) oder NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) sind Schmerzmittel („Nichtopioid-Analgetika”), die ihrer entzündungshemmenden Wirkung wegen auch zur … weiterlesen) und Schmerzmittel zu verzichten – ausgenommen Paracetamol^[23]Schmerzlindernd und fiebersenkend. und Diclofenac^[24]Schmerzlindernd und entzüdungshemmend., die als Notfallsmittel gegen heftige Rückenschmerzen verschrieben wurden. Zu Hause sollten alle PatientInnen Rücken-, Beinstreck- und Kräftigungsübungen ausführen. Traten medizinische Risiken auf, wurde die Studie abgebrochen.

Erfasste Daten

Zu den erfassten Basisinformationen gehörten demographische Daten, Bodymassindex, Beruf, Arbeitszeiten, körperliche Aktivität, Rauchen, Alkoholkonsum, Schlafenszeiten und Verstopfung. Dazu kamen eine visuelle analoge Skala (VAS) zur Erfassung von Schmerzen und der Oswestry Disability Index zur Erfassung der Funktionalität bzw. ihrer Einschränkungen.^[25]Der Oswestry Disability Index (ODI)-Fragebogen enthält 10 Fragen zu Funktionsdefiziten im Zusammenhang mit Schmerzen. Jede Frage wird von 0 bis 5 bewertet, wobei höhere Werte auf schwerwiegendere … weiterlesen Sekundär wurden die Zufriedenheit der PatientInnen und die Nebenwirkungen der Behandlungen erfasst.

Alle Behandlungen wurden unmittelbar vor der Behandlung und im Anschluss daran von einer gut ausgebildeten ForschungsleiterIn, die jeder PatientIn unbekannt war, bewertet. Die PatientInnen wurden dabei als „zufrieden”, „weniger zufrieden” oder „unzufrieden” eingestuft.^[26]Daltroy LH, Cats-Baril WL, Katz JN, Fossel AH, Liang MH. The North American Spine Society Lumbar Spine Outcome Assessment Instrument: reliability and validity tests. Spine. … weiterlesen

Ergebnisse

Nach den Behandlungen nahm die Schmerzintensität (VAS) in beiden Gruppen signifikant ab. Der Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen war unbedeutend, was die Wirksamkeit von traditioneller Thai-Massage belegt. In der Schmerzreduktion erzielte die Thai Massage sogar das bessere Ergebnis, in Hinblick auf die Reduzierung der funktionellen Behinderung allerdings die Gelenksmobilisation.^[27]Als Nebenergebnis zeigte sich zwischen Übergewicht und Darmträgheit kein statistisch signifikanter Zusammenhang.

Die Ergebnisse von VAS und ODI unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht signifikant und auch bei den sekundären Outcome-Messungen waren die TeilnehmerInnen beider Gruppen mit ihren Behandlungen zufrieden. Sie mussten auch keine Nebenwirkungen erleiden.

Die Verbesserungen zeigten sich nach der achten Behandlung, wobei die prozentuelle Verbesserung des Oswestry Disability Index in der Thai Massage-Gruppe 67,1 % und in der Gelenksmobilisations-Gruppe 66,3 % betrug.

Diskussion und Einschränkungen

Auf Primärstationen (primary care units) wird bei unspezifischen unteren Rückenschmerzen häufig mit einer Erholung erst innerhalb eines Jahres gerechnet.^[28]Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. … weiterlesen Die AutorInnen gehen deshalb davon aus, dass PatientInnen auf Basis der in der vorliegenden Studie nachgewiesenen Wirkungen von Thai Massage oder Gelenksmobilsationen profitieren würden: Beide Methoden sind sicher und zeigen mit der Zeit deutliche Verbesserungen.

Die auch in die Studie integrierten, selbständig ausgeführten Dehnungs- und Kräftigungsübungen wurden größtenteils gut angenommen und geben den PatientInnen ausreichende Kenntnisse und Fertigkeiten, um ihre Probleme bewältigen zu können und ihre psychosozialen Anforderungen zu erfüllen. Die PatientInnen sollten damit auch ermutigt werden, eine aktive Rolle in der Bewältigung der Beschwerden (als Teil ihres Lebens) zu übernehmen.

In Übereinstimmung mit früheren Studien^[29]Buttagat V, Eungpinichpong W, Chatchawan U, Kharmwan S. The immediate effects of traditional Thai massage on heart rate variability and stress-related parameters in patients with back pain associated … weiterlesen unterstützen die Ergebnisse den Einsatz kurzfristiger konservativer Methoden zur Linderung chronischer unterer Rückenschmerzen. Allerdings konnte durch das Studiendesign die Frage nicht beantwortet werden, wie lange die Wirkung nach Beendigung der Behandlungen anhält.

Einschränkungen der Arbeit ergeben sich durch die geringe TeilnehmerInnenzahl, denn um Unterschiede zwischen den Gruppen herauszufinden, wären den AutorInnen zufolge mehr als 500 StudienteilnehmerInnen notwendig. Eine weitere Einschränkung liegt durch eine weibliche Dominanz vor, weshalb das Ergebnis nicht auf beide Geschlechter übertragen werden kann. Darüber hinaus erwies sich die Einschränkung der Interventionen als schwierig, da die Mehrheit der PatientInnen lieber ihre gewohnten Hilfsmittel einsetzte und eine Vielzahl von unterschiedlichen körperlichen Aktivitäten ausübte.