Hand-Selbst-Shiatsu bei Menschen mit Schlafstörungen bei chronischen Schmerzen (Cary A. Brown et al.)

Zwischen Schlafstörungen und chronischen Schmerzen, so zeigen Studien, besteht durch alle Altersgruppen ein enger Zusammenhang.Traditionell, so die AutorInnen der Studie „Hand self-Shiatsu for sleep problems in persons with chronic pain“, sehen Gesundheitsdienstleister Schlafprobleme, wie z.B. Schlaflosigkeit, als Folge von chronischen Schmerzen. Die aktuelle Forschung deutet jedoch auf eine wechselseitige Schmerz- und Schlafbeziehung hin, bei der Schlafmangel nicht nur eine Folge von Schmerzen ist, sondern ein Risikofaktor für die Entwicklung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen. Das ist von klinischem Interesse, da es die Bedeutung einer frühzeitigen Behandlung von Schlafproblemen im Rahmen der Schmerztherapie unterstreicht.^[1]Hossain JL, Shapiro CM: The prevalence, cost implications, and management of sleep disorders: an overview. Sleep Breath. 2002; 6(2): 85-102.Ireland JL, Culpin V: The relationship between sleeping … weiterlesen

Es gibt zunehmend Belege für erfolgreiche nicht-pharmakologische Schlafinterventionen, die in Schmerzmanagementprogramme integriert werden können. Darüber hinaus gibt es Interventionen, die von den PatientInnen selbst kontrolliert werden können und kongruent sind mit den Selbstmanagementmodellen, die von den meisten Schmerzzentren bevorzugt werden.^[2]Reid MC, Papaleontiou M, Ong A, Breckman R, Wethington E, Pillemer K: Self-management strategies to reduce pain and improve function among older adults in community settings: a review of the … weiterlesen

Viele PatientInnen mit chronischen Gesundheitsproblemen haben das Gefühl, dass sie ihre Situation nicht verändern können, dass die Zukunft weitgehend unbekannt ist und dass es wenig Hoffnung gibt.^[3]Anderson KO, Dowds BN, Pelletz RE, Edwards WT, Peeters-Asdourian C: Development and initial validation of a scale to measure self-efficacy beliefs in patients with chronic pain. Pain. 1995; 63(1): … weiterlesen Der auf psychoedukativen Prinzipien basierende Ansatz des Patienten-Selbstmanagements zielt darauf ab, aktive Bewältigungsstrategien zu vermitteln und damit die Selbstwirksamkeit der PatientInnen zu fördern. Sie sollen unterstützt werden, wieder ein Gefühl der Kontrolle über ihr Lebens zu erlangen.^[4]Moseley GL: Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. Eur J Pain. 2004; 8(1): 39-45.

Ein vielversprechender, aber wenig erforschter Bereich für Menschen mit chronischen Schmerzen, so die AutorInnen, ist die Komplementär- und Alternativmedizin (CAM). Hand-Selbst-Shiatsu (Hand self-Shiatsu, HSS^[5]Ein Beispiel für Hand-Selbst-Shiatsu (for hand flexibility) findet sich unter http://www.shiatsutoronto.org/shiatsu-therapy/shiatsu-self-massage/hand-flexibility. Ein YouTube-Video von Leisa … weiterlesen) ist eine dieser Methoden und hält sich an die evidenzbasierten Prinzipien des Selbstmanagements^[6]Reid MC, Papaleontiou M, Ong A, Breckman R, Wethington E, Pillemer K: Self-management strategies to reduce pain and improve function among older adults in community settings: a review of the … weiterlesen. Bei entsprechender Ausbildung können PatientInnen HSS in ihrem Lebenskontext selbst anwenden.

Hand-Selbst-Shiatsu benötigt keine spezielle Ausrüstung und im Gegensatz zu anderen Körperstellen, an denen Massage und Shiatsu durchgeführt werden (können), ist die Hand in der Regel auch bei eingeschränkter Beweglichkeit zugänglich und kann jederzeit und diskret behandelt werden. Sobald eine PatientIn gelernt hat, die Behandlung selbst anzuwenden, ergeben sich keine weiteren Kosten, weshalb sich HSS als praktische und leicht anwendbare Selbstmanagementstrategie bei Schlafstörungen anbietet.

Da die schlafbezogene Evidenzbasis für Shiatsu sehr begrenzt ist, wurden auch Studien anderer Formen der Körperarbeit in die Betrachtung aufgenommen. So kam die 2002 durchgeführte systematische Überprüfung bei Schmerzen im unteren Rückenbereich zum Schluss, dass Massage für PatientInnen mit subakuten und chronischen unspezifischen Schmerzen im unteren Rückenbereich von Vorteil sein könnte, insbesondere in Kombination mit Übungen und Aufklärung. Studien deuten zudem darauf hin, dass Akupressur effektiver ist als die klassische Massage.^[7]Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for low-back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976). 2002; 27(17): … weiterlesen Von diesen Ergebnissen ausgehend wurde Hand-Selbst-Shiatsu für die vorliegende Studie ausgewählt, weil es auf den Prinzipien der tradionellen chinesischen Medizin beruht und Akupunktur und Akupressur ähnlich ist. Einige Studien für Schmerz und Schlaf zeigen die Wirksamkeit von Massage auf^[8]Field T, Hernandez-Reifa M, Diego M, Fraser M: Lower back pain and sleep disturbance are reduced following massage therapy. J Bodyw Mov Ther. 2007; 11(2): 141-145., immer aber war die PatientIn passiv. Studien zu Selbst-Shiatsu bei Schlafstörungen liegen hingegen nicht vor.

Shiatsu, so führen die AutorInnen in der vorliegenden Studie^[9]Cary A. Brown, Geoff Bostick, Leisa Bellmore, Dilesha Kumanayaka: Hand self-Shiatsu for sleep problems in persons with chronic pain: a pilot study. J Integr Med. 2014; 12(2): … weiterlesen aus, basiert auf den Prinzipien der traditionellen chinesischen Medizin, verwendet Druckpunkte entlang der Meridiane und hat Ähnlichkeiten zur Akupressur. Shiatsu-Praktizierende wenden Daumen- und Fingerdruck auf bestimmte Punkte an, basierend auf der Theorie, dass an diesen Punkten eine erhöhte neurologische Aktivität in den Muskeln zum Ausdruck kommt.

Noch, so die AutorInnen, gibt es keinen klaren Beleg dafür, dass die Prinzipien der traditionellen chinesischen Medizin beim Hand-Selbst-Shiatsu gelten, weshalb auch andere Mechanismen für die Wirksamkeit in Betracht gezogen werden müssen. Beispielsweise erfordert das Hand-Selbst-Shiatsu einiges an Konzentration und könnte so von anderen, negativen Gedanken und Emotionen „ablenken“. Zumindest legen diese Interpretation andere kognitive Interventionen zur Reduktion von Grübeln nahe, die sich als wirksam erwiesen haben.^[10]Harvey AG, Tang NK, Browning L. Cognitive approaches to insomnia. Clin Psychol Rev. 2005; 25(5): 593-611. Sollte das der Fall sein, sollte sich HSS als motorische Aktivität damit auch für Personen anbieten, die auf kognitive Therapien nicht gut ansprechen bzw. diese ablehnen.

Chronische Schmerzen

Chronische Schmerzen, so zitieren die AutorInnen eine Studie der International Association for the Study of Pain (IASP)^[11]Harstall C, Ospina M: How prevalent is chronic pain? Pain Clin Updat. 2003; 11(2): 1-4., gehören zu den behinderndsten und teuersten Leiden in Nordamerika, Europa und Australien. Die Prävelenz schwerer chronischer Schmerzen beträgt bei Erwachsenen etwa 11% (zwischen 9,1% und 55,5%). Sie sind ein komplexes Zusammenspiel von bio-psycho-sozialen Faktoren und deshalb schwer zu behandeln.^[12]Elliott AM, Smith BH, Hannaford PC, Smith WC, Chambers WA: The course of chronic pain in the community: results of a 4-year follow-up study. Pain. 2002; 99(1-2): 299-307.

Aktuell, so die AutorInnen weiter, gibt es keine Belege dafür, dass Massage eine effektive Schlafintervention sei, weder bei älteren Erwachsenen in der stationären Pflege^[13]Harris M, Richards KC: The physiological and psychological effects of slow-stroke back massage and hand massage on relaxation in older people. J Clin Nurs. 2010; 19(7-8): 917-926., noch bei Kindern mit chronischen Gesundheitsproblemen.^[14]Escalona A, Field T, Singer-Strunck R, Cullen C, Hartshorn K: Brief report: improvements in the behavior of children with autism following massage therapy. J Autism Dev Disord. 2001; 31(5): … weiterlesen

Selbst durchgeführte Körperbehandlungen (Massage oder Shiatsu) wurden bislang noch nicht an arbeitsfähigen, kognitiv intakten erwachsenen Menschen getestet – eine Lücke, die die vorliegende Arbeit schließen möchte.

Studiendesign

Bennett und Closs^[15]Bennett MI, Closs SJ: Methodological issues in nonpharmacological trials for chronic pain. Anaesth Pain Intensive Care. 2011; 15(2): 126-132. zufolge lassen sich nicht-pharmakologische Schlafinterventionen am besten als komplexe Interventionen mit hochinteraktiven bekannten als auch unbekannten Komponenten verstehen. Die Ergebnisse dieser Interventionen sind „gebündelte Effekte“ und so ist es nicht möglich, die verschiedenen Einflüsse auseinanderzuhalten. Bennett und Closs empfehlen aus diesem Grund ein Studiendesign für nicht-pharmakologische Interventionen, bei denen die PatientInnen „sich selbst kontrollieren“ und die neben dem primären Ziel auch sekundäre Ergebnisse wie Compliance (adherence) und Angst erfassen. Darüber hinaus betonen sie die Bedeutung von Machbarkeits- und Pilotstudien bei komplexen Interventionen, denen es an einer starken Theorie über den zugrundeliegenden Wirkmechanismus fehlt.

In Übereinstimmung mit diesen Empfehlungen war das Hauptziel dieser Pilotstudie, zu testen, ob sich eine standardisierte Hand-Selbst-Behandlung auf die subjektive und objektive Schlaflatenz auswirkt. Sekundäre Studienziele waren die Frage, ob HSS für die PatientInnen akzeptabel ist, ob es Muster von „Schlafüberzeugungen“ gibt, die künftig für eine gezielte Patientenaufklärung genutzt werden können, und ob sich die wahrgenommene Schmerzintensität während des Studienzeitraums verändert.^[16]Zugleich sollten auch das Protokoll und die Messmethode (in Vorbereitung auf eine größere Studie) getestet werden.

TeilnehmerInnen

Die TeilnehmerInnen wurden über an die University of Alberta (Fakultät für Rehabilitationsmedizin) angeschlossene Kliniken rekrutiert. Bewusst breit angelegte Einschlusskriterien waren ein Alter von über 18 Jahren und der Fähigkeit, sich auf Englisch zu verständigen. Die ProbandInnen durften auch keine Handverletzungen oder Hauptprobleme haben, die Hand-Selbst-Shiatsu ausschließen.

Von den ursprünglich 14 Freiwilligen haben 12 (3 Männer und 9 Frauen) die Studie abgeschlossen. Das Durchschnittsalter lag bei 58,4 Jahen, mit einer Spanne zwischen 45 und 71 Jahren. Die durchschnittliche Dauer der Schmerzen betrug 14,8 Jahre, mit einer Spanne zwischen 2 und 30 Jahren. Fünf der TeilnehmerInnen schliefen allein im Bett, eine in einem Liegestuhl, vier mit ihren PartnerInnen und zwei mit einem Haustier. Ein bis fünf Schmerzstellen wurden angegeben, die Schmerzen betrafen Hüfte, Knie, Schulter, Nacken, Rücken, Ischias, Handgelenk, Kiefer, Brustbein, Interkostalbereich, Plantarfasziitis und Migräne. Am häufigsten (sieben Personen) wurde der Rücken genannt, gefolgt von Schulter, Hüfte und Knie (jeweils vier). Fünf TeilnehmerInnen (41,7%) gaben an schon vor dem Beginn der Schmerzen schlecht geschlafen zu haben, sieben (68,3%), dass die Schlafstörungen erst mit dem Beginn der Schmerzen begonnen haben.

Alle TeilnehmerInnen berichteten, dass sie zuvor schon drei oder mehr Ansätze zur Verbesserung des Schlafs ausprobiert haben. Verschreibungspflichtige Medikamente wurden dabei am häufigsten genannt (sieben Personen), gefolgt von Musik, Bewegung/Aktivität, heißen oder kalten Packungen und pflanzlichen Heilmitteln (drei TeilnehmerInnen), rezeptfreien Medikamenten, Entspannung, Ablenkung, Meditation, warmen Bädern, Lagerungskissen und Yoga (zwei TeilnehmerInnen) sowie Melatonin, Physiotherapie, Orthesen, Befeuchter und allgemeine Schlafhygiene (eine Person). Neun der TeilnehmerInnen (75%) berichteten über Erfahrungen mit komplementären und alternativen Methoden.

Die TeilnehmerInnen waren meist Nichtraucher und tranken selten oder gar nicht. Ihr Koffeinkonsum lag zu Beginn der Studie zwischen 0 und 250 mg pro Tag und am Ende der Studie zwischen 0 und 465 mg pro Tag.^[17]Geschätzt auf der Grundlage der Angaben der TeilnehmerInnen.

Durchführung der Studie

In der vorliegenden Studie wurde ein Fall-Serien-Design verwendet, bei dem die Teilnehmer als eigene Kontrolle fungierten, da sich Fallstudien B. Kooistra^[18]Kooistra B, Dijkman B, Einhorn TA, Bhandari M: How to design a good case series. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91(Suppl 3): 21-26. zufolge gut für die Generierung von Hypothesen für neuartige Interventionen eignen, für die es noch keine gesicherte Evidenzbasis gibt.

Schlaflatenz und -erhaltung (Aktigraphieüberwachung^[19]Die Aktigraphie ist ein (nicht invasives) Verfahren zur Untersuchung menschlicher Aktivitäts- und Ruhezyklen. Über einen längeren Zeitraum werden Daten über die Bewegungen einer ProbandIn und … weiterlesen und Selbstbericht), Schlafinformationen (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQ^[20]Der Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI) ist ein Fragebogen zur Erfassung der Schlafqualität. Er erfragt retrospektiv die Häufigkeit schlafstörender Ereignisse, die Einschätzung der … weiterlesen), Schmerzintensität (visuelle Schmerzintensitäts-Analogskala, VAS^[21]Die Schmerzintensität wurde mit einer visuellen Schmerzintensitäts-Analogskala (VAS) efasst. Meist handelt es sich dabei um eine Linie, deren Endpunkte extreme Zustände darstellen, wie z.B. … weiterlesen), Beziehungen zwischen bestimmten Überzeugungen, der Einhaltung der HSS-Intervention und bestimmten Schlafparameter (Sleep Beliefs Scale, SBS^[22]In der Sleep Beliefs Scale (SBS) geben die Befragten an, wie bestimmte Verhaltensweisen (z.B. Drogenkonsum, Tages- und Abendaktivitäten) die Qualität und Quantität des Schlafes beeinflussen … weiterlesen) sowie grundlegende Teilnehmerinformationen wurden zu Studienbeginn erhoben. Nach einer Woche wurden die Hand-Selbst-Shiatsu-Intervention den TeilnehmerInnen in Einzelsitzungen von geschulten wissenschaftlichen MitarbeiterInnen^[23]Die MitarbeiterInnen hatten Kenntnissen in Ergo- oder Physiotherapie. vermittelt. Zwei und acht Wochen nach der Intervention wurden oben angeführte Daten erneut erhoben. Inkludiert wurde in die Erhebung auch eine offene Frage sowie in der achten Woche der Nachbeobachtung die Frage, wie viele zusätzliche Minuten Schlaf die TeilnehmerInnen benötigen würden, um den Eindruck zu haben, dass sich die Zeit, die sie in die regelmäßige Durchführung des Selbst-Shiatsu investierten, gelohnt hat.

Ergebnisse

Im Bereich der Schlafüberzeugungen waren sich die meisten TeilnehmerInnen bewusst, dass Aktivitäten vor dem Schlafengehen, wie das Trinken von koffeinhaltigen Getränken, intensive Arbeit und Studium, eine schwere Mahlzeit und Angst vor dem Schlafengehen, negative Auswirkungen auf den Schlaf haben würden. Weniger bewusst waren sie sich der negativen Auswirkungen von Rauchen vor dem Schlafengehen, von spätem Schlafengehen und von Schlafen, um verlorenen Schlaf auszugleichen.

Wenngleich vollständige Daten nur für neun TeilnehmerInnen zur Verfügung stehen (und damit statistische Schlussfolgerungen nicht gezogen werden können), zeigt sich über die drei Messperioden (Baseline, 2-Wochen- und 8-Wochen-Follow-up) in den PSQI-Werten zur subjektiven Bewertung der Schlafqualität ein Trend zur Verbesserung von Schlaflatenz und Schlafdauer. Die anderen PSQI-Komponenten (subjektive Schlafqualität, gewohnheitsmäßige Schlafeffizienz, Schlafstörungen, Einsatz von Schlafmedikamenten und tägliche Funktionsstörungen) und die Gesamtpunktzahl zeigen keinen Unterschied über die Zeit.

Diese selbstberichteten Unterschiede waren in den (objektiven) Aktigraphieberichten nicht ersichtlich, und es wurde zwischen den drei Zeiträumen kein offensichtlicher Unterschied für die Schlaflatenz, die Gesamtschlafdauer, die Häufigkeit des nächtlichen Erwachens und die Schlafeffizienz festgestellt. Allerdings war die mittlere Summe der Minuten, die die ProbandInnen während der Schlafperiode wach waren, über die drei Zeiträume hinweg sehr unterschiedlich (79,56 Minuten zu Beginn, 64,08 Minuten bei der 2-wöchigen Nachbeobachtung und 75,55 Minuten bei der 8-wöchigen Nachbeobachtung), was einen positiven Trend zu weniger häufigen Erwachen während der Schlafperiode zeigt, während die Behandlungstreue am höchsten war.^[24]Zu Beginn der Studie war die Einhaltung der vorgegebenen Shiatsu-Behandlungen besser als beim 8-wöchigen Follow-up, z.B weil sie die Behanldungen als zu lang empfunden haben. Die AutorInnen sehen … weiterlesen

Die Schmerzen haben sich während der Studie kaum verändert (VAS beim Aufwachen, zu Mittags und vor dem Schlafengehen).

Diskussion der Ergebnisse

Obwohl sich keine objektiven Veränderungen (Aktigraphiedaten) zeigen, findet sich ein Trend zu einer verbesserten selbstberichteten Schlaf-Latenz (Einschlafzeit) und Schlafdauer – allerdings ist die Stichprobe nicht groß genug, um aussagekräftige Schlussfolgerungen zu ziehen. Die Ergebnisse können dementsprechend, so die AutorInnen, nur vorsichtig als vielversprechend in Hinblick auf die gegebene Bedeutung der subjektiven Wahrnehmung des erholsamen Schlafs^[25]Weaver TE: Outcome measurement in sleep medicine practice and research. Part 1: assessment of symptoms, subjective and objective daytime sleepiness, health-related quality of life and functional … weiterlesen interpretiert werden.^[26]Die AutorInnen führen aus, dass eine stärkere Einhaltung der vorgegebenen Hand-Selbst-Shiatsu-Behandlungen eventuell auch objektive Verbesserungen der Schlafparameter mit sich bringen könnten.

Keine der TeilnehmerInnen erlebte die Durchführung des Hand-Selbst-Shiatsu als inakzeptabel, schmerzhaft oder in irgendeiner Weise beunruhigend. Die AutorInnen betrachten diesen Umstand als ermutigend und sehen in HSS das Potenzial einer kostengünstigen und praktikablen nicht-pharmakologischen Schlafintervention.^[27]Weitere Studien seien damit gerechtfertigt, so die AutorInnen.

Ein Nebenziel der Studie war es, problematische Schlafüberzeugungen zu identifizieren, wobei sich ein Mangel an Wissen über negative Auswirkungen des Rauchens vor dem Schlafengehen zeigte, ebenso über spätes Schlafengehen und Schlafen, um verlorenen (fehlenden) Schlaf auszugleichen.

Im Rahmen der vorliegenden Pilotstudie konnte, so die AutorInnen, nicht festgestellt werden, welche Mechanismen für die (selbstberichtete) Abnahme der Schlaf-Latenz (Einschlafdauer) verantwortlich sind. Eine Interpretationsmöglichkeit ist, dass die Hand-Selbst-Massage (wie andere CAM-Methoden) zu mehr Hoffnung, Entspannung, positiver Stimmung, Körperbewusstsein, Wohlbefinden und Bewältigungsfähigkeit führt.^[28]Hsu C, Bluespruce J, Sherman K, Cherkin D: Unanticipated benefits of CAM therapies for back pain: an exploration of patient experiences. J Altern Complement Med. 2010; 16(2): 157-163.  Das wiederum könnte dazu beigetragen haben, dass sich die Schlaflatenz verringerte. Eine andere Möglichkeit könnte aber auch darin liegen, dass die Selbst-Shiatsu-Anwendung das Energiegleichgewicht der Körpers beeinflusst, denn Robinson et al.^[29]Robinson N, Lorenc A, Liao X: The evidence for Shiatsu: a systematic review of Shiatsu and acupressure. BMC Complement Altern Med. 2011; 11: 88.  fanden in einer Review klare Hinweise auf Schmerzlinderung und verbesserten Schlaf durch die Anwendung von Shiatsu und Akupressur bei älteren Menschen.^[30]In den von Robinson et al. untersuchten Studien empfingen die ProbandInnen passiv Shiatsu, weshalb sich diese Ergebnisse nicht direkt mit denen der vorliegenden Studie vergleichen lassen. … weiterlesen

Einen weiteren Einfluss auf die Wahrnehmung der Schlafqualität nimmt das Geschlecht der ProbandInnen.^[31]Woosley JA, Lichstein KL, Taylor DJ, Riedel BW, Bush AJ: Predictors of perceived sleep quality among men and women with insomnia. Behav Sleep Med. 2012; 10(3): 191201. In der vorliegenden Studie zeigt sich, dass die Einschätzungen der Männer primär die Dauer des Schlafs widerspiegeln, die der Frauen hingegen stärker die Anzahl der Aufwachphasen im Laufe der Schlafperiode.^[32]Da es in der vorliegenden Studie mehr Frauen als Männer gab, könnte das zu einer Verzerrung der Ergebnisse geführt haben.

Die Autoren gehen schlussendlich noch von der Überlegung aus, dass die Hand-Selbst-Massage als Übergangsaktivität dient und durch die Anforderungen, die sie an die TeilnehmerInnen stellt, das Einschlafen fördert. Anders als Grübeln und „Kreisdenken“ (Gedankenkreisen) ist HSS weder angstbesetzt noch alarmierend – anders als stressbesetzte Gedanken, die Schlaf-verzögernde physiologische Antworten auslösen können. HSS würde damit möglicherweise wie eine konkurrierende Aufmerksamkeitsanforderung wirken.^[33]Offen ist wissenschaftlich nach wie vor die Frage, ob konkurrierende Anforderungen an das Aufmerksamkeitssystem inkompatibel sind, die Aufmerksamkeit also eine einzige (begrenzte) Ressource ist, die … weiterlesen